Бібліотека » Розділи » Вибори народних депутатів України 2019 » Форми та зразки заповнення документів » Документи інших учасників виборчого процесу

Заява виборця, який тимчасово не здатний самостійно пересуватися, про голосування за місцем перебування

ЗРАЗОК!

Завантажити цей документ в форматі Microsoft Word можна за наступним посиланням: Заява виборця, який тимчасово не здатний самостійно пересуватися, про голосування за місцем перебування


 

Дільнична виборча комісія
з виборів народних депутатів України
звичайної виборчої дільниці № 610001
одномандатного виборчого округу № 165

Гірчака Ореста Володимировича
вул.Січових Стрільців, 44, м.Бережани, Тернопільська область
 (095) ХХХ-ХХ-ХХ


 


З А Я В А



Відповідно до частин першої, третьої, п’ятої, шостої статті 86 Закону України «Про вибори народних депутатів України», у зв’язку з тимчасовою нездатністю самостійно пересуватися, прошу надати мені можливість голосувати на позачергових виборах народних депутатів України 21 липня 2019 року за місцем мого перебування за адресою: вул.Січових Стрільців, 44, м.Бережани, Тернопільська область.
Цією заявою беру на себе зобов’язання забезпечити умови для дотримання вимог щодо порядку голосування, передбачених частиною шостою статті 86 Закону України «Про вибори народних депутатів України».

До заяви додаю такі документи (копії документів): 
1) ксерокопії паспорта громадянина України (ксерокопії першої, другої, п’ятої сторінок паспорта громадянина України у вигляді паспортної книжечки): серія МС № 971836 виданий Бережанським РВ УМВС України в Тернопільській області 20 листопада 2002 року;
2) листок непрацездатності від 15 липня 2019 року, виданий лікарем комунального неприбуткового підприємства «Бережанська центральна районна комунальна лікарня» Бережанської районної ради Пшеничним С.К.




_______________ Гірчак О.В.

"18" липня 2019 року

УВАГА!

Зразок має рекомендаційний характер!
Зразок документа не має відношення до роботи реальних виборчих комісій, номери яких можуть в ньому згадуватись. Номери або назви виборчих округів, дільниць, населених пунктів згадуються в зразку виключно з ілюстративною метою. Будь-які збіги з прізвищами реальних осіб є випадковими.

Завантажити цей документ в форматі Microsoft Word можна за наступним посиланням: Заява виборця, який тимчасово не здатний самостійно пересуватися, про голосування за місцем перебування

Додаткові документи Attachments
Ця стаття не містить додаткових документів.
Коментарі Comments
Ця стаття не містить коментарів, ви можете бути першим.
Статті по темі
Заява особи про згоду бути офіційним спостерігачем
Переглядів: 878 за період від Fri, Jun 14, 2019
Подання політичної партії - суб’єкта виборчого процесу про реєстрацію офіційних спостерігачів
Переглядів: 936 за період від Sat, Jun 15, 2019
Подання щодо кандидатур до складу ДВК звичайних/спеціальних ВД від кандидата в народні депутати
Переглядів: 1374 за період від Mon, Jun 17, 2019
Подання щодо включення до складу ДВК кандидатур від партії, яка має фракцію у ВР
Переглядів: 1373 за період від Mon, Jun 17, 2019
Подання щодо включення до складу ДВК кандидатур від політичної партії
Переглядів: 1220 за період від Fri, Jun 21, 2019
Подання суб’єкта виборчого процесу про заміну членів виборчої комісії
Переглядів: 1703 за період від Sun, Jul 7, 2019
Де можна знайти зразок подання щодо спостерігачів від кандидата в народні депутати?
Переглядів: 954 за період від Wed, Jul 10, 2019
Заява виборця до ДВК спеціальної ВД про голосування за місцем перебування (постільний режим)
Переглядів: 383 за період від Thu, Jul 18, 2019
Заява виборця, який прибув на лікування, до ДВК звичайної ВД про голосування за місцем перебування
Переглядів: 341 за період від Thu, Jul 18, 2019
Бібліотека відкрита як окремий розділ. Ви можете перейти у вбудований режим (необхідно мати логін і пароль).